Contrôle et lutte contre les abus et la fraude : des sanctions toujours plus lourdes
11/06/09 •
Catégories ASSURANCES & MUTUELLES,SANTE
Depuis plus de 3 ans, la lutte contre la fraude, les fautes et les abus s’est intensifiée et professionnalisée au sein de l’Assurance Maladie avec un objectif affiché : faire cesser les activités illicites, sanctionner sévèrement leurs auteurs et dissuader.
Dans le domaine de la fraude, assurés, professionnels de santé ou employeurs fraudeurs sont condamnés lourdement. En 2008, les actions engagées par les Caisses ont abouti à 230 condamnations pénales : les peines de prison sont d’une durée moyenne de 8 mois (1) et le nombre de journées de prison ferme a été multiplié par 3 depuis 2005.
Par ailleurs, les instances ordinales ont prononcé près de 300 interdictions d’exercer à l’encontre de professionnels de santé, suite aux plaintes déposées par l’Assurance Maladie.
L’action de l’Assurance Maladie vise également à lutter contre les abus et les fautes, qui détournent des ressources collectives dédiées à la prise en charge de personnes malades et doivent être réprimés.
Dans ce cadre, les tribunaux civils et administratifs ont formulé 200 condamnations en 2008, pour un montant de 3,5 millions d’euros. Les Caisses d’Assurance Maladie ont prononcé 521 pénalités financières (2) d’un montant moyen de 1 500 euros, contre 201 pénalités en 2007.
Sous l’égide des différents ministères concernés, l’ensemble du réseau de l’Assurance Maladie se mobilise ainsi, en partenariat avec les différents acteurs de la lutte contre la fraude et les abus : organismes sociaux mais aussi police, gendarmerie et institutions judiciaires.
Les principales actions menées en 2008
Le programme de lutte contre la fraude et les abus a permis de réaliser 132 millions d’euros d’économies, dépassant largement l’objectif fixé pour 2008 (110 M€).
Au total, depuis 2005, les économies directes réalisées s’élèvent à près de 360 millions d’euros.
En 2008, l’Assurance Maladie a développé de nouveaux volets d’actions au niveau national :
- Près de 4 700 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD) ont été contrôlés au cours de l’année.
- Des sociétés de transports sanitaires, des pharmacies d’officine, des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes ont fait l’objet d’une attention particulière pour réprimer des activités éventuellement frauduleuses.
Comme prévu par la loi (3), le dispositif de mise sous accord préalable de médecins, utilisé jusqu’ici pour les arrêts de travail uniquement, a été élargi en 2008 aux prescriptions de transports sanitaires et d’actes de masso-kinésithérapie. Près de 450 médecins libéraux ont été concernés par ce dispositif en 2008 contre 120 en 2007.
(1) Peine de prison ferme et avec sursis
(2) Procédure autorisée par la Loi du 13 août 2004
(3) Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 élargissant le dispositif de mise sous accord préalable à toutes les prescriptions
de médecins libéraux.
Parallèlement, les actions déjà engagées ont été poursuivies et renforcées :
- Etablissements de santé : 458 nouveaux établissements ciblés en 2008, soit près de 1 500 contrôles depuis 2006 et 32,6 millions d’euros économisés.
- Arrêts de travail : plus d’1 million de contrôles en 2008 contre 900 000 en 2007 et 700 000 en 2006.
- Actions propres des Caisses : en progression constante, elles ont permis d’économiser 60,7 millions d’euros en 2008 contre 26,8 millions € en 2007.
Mais aussi lutte contre les trafics de traitements substitutifs aux opiacés, contrôle de la chirurgie esthétique, respect de l’ordonnancier bizone…
En 2009, l’Assurance Maladie poursuivra ses efforts et intégrera dans son programme national de nouveaux thèmes tels que le contrôle des laboratoires d’analyse médicale, de l’hospitalisation à domicile, des fournisseurs de produits et matériels médicaux, etc.
Mais elle souhaite aussi rappeler que si la fraude reste le fait d’une minorité de personnes parmi les 64 millions de français, les 2 millions d’employeurs et les 285 000 professionnels de santé en lien avec l’Assurance Maladie, elle doit être cependant sévèrement dissuadée et réprimée. Les montants concernés par la lutte contre la fraude sont également à mettre en perspective avec celui des remboursements de soins : 125 milliards d’euros chaque année.
Pour en savoir plus : www.ameli.fr
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